вул. Вишгородська, 56/2

Пн-Сб: 9.00 - 20.00

(097) 420-30-30

denta.d.kyiv@gmail.com

вул. Кловський узвіз, 7а

Пн-Сб: 9.00 - 20.00

(098) 750-30-30

pechersk@dentaderm.ua

вул. Соборна, 107

Пн-Сб: 9.00 - 20.00

(063) 763-15-15

dentad.irpin@gmail.com

Анкета про стан здоров’я

Деякі захворювання та стани Вашого організму можуть вплинути на хід лікування.
Зверніть увагу: всі поля обов'язкові, окрім тих позначених, що не позначені явно.

Прізвище
Ім’я
По батькові
Стать
Дата народження
ПІБ законного представника
Контактний телефон
Адреса проживання
E-mail
Як ви про нас дізнались (необов'язково)

Оберіть клініку до якої плануєте здійснити візит:

Серцево-судинноі захворювання

Чи маєте Ви підвищений / понижений тиск? (Якщо так - зазначте який саме)
Введіть показники вашого тиску
Чи маєте Ви кардіостимулятор?
Чи маєте Ви захворювання серця, порушення серцевого ритму?
Чи маєте Ви вроджені вади серця?
Чи маєте Ви в анамнезі перенесені інфаркт / інсульт?

Чи Ви хворієте або хворіли наступними хворобами:

Цукровий діабет
Захворювання крові (тривалі кровотечі, незгортання крові, анемія тощо)
Захворювання очей (глаукома, відшарування сітківки тощо)
ЛОР-захворювання (гайморит, синусит тощо)
Онкологічні захворювання
Захворювання дихальної системи
Нервові захворювання
Захворювання печінки
Ревматизм, артрит, болі в суглобах, суглобове протезування
Захворювання щитоподібної залози
Захворювання нирок
Захворювання шлунково-кишкового тракту
Туберкульоз
Гепатит (жовтяниця) А, В, С. (Зазначте який тип та рік захворювання)
Тип гепатиту та рік захворювання
СНІД (AIDS)
Герпетичні ураження губ
Скільки разів на рік?
Захворювання шкіри (псоріаз, екзема, невідомого походження, тощо)
Чи були у Вас напади епілепсії?
Чи приймаєте Ви ліки, що покращують / погіршують згортання крові?
Чи приймаєте Ви будь-які інші медикаменти?
Чи маєте Ви непереносимість до окремих ліків?
Чи Ви палите?
Чи Ви вживаєте міцні алкогольні напої частіше двох разів на тиждень?
Чи вживаєте Ви наркотичні речовини?
Чи вживаєте Ви психотропні речовини, в т.ч. транквілізатори, антидепресанти?
Чи маєте наразі будь-які інші захворювання?
Чи були у Вас або маєте неприємні відчуття в суглобах нижньої щелепи? (Якщо так, то оберіть, які саме: біль / клацання / шум / інший дискомфорт)
Чи були Ви оперовані?
інтубація була проведена через:
Чи маєте Ви шкідливі звички, пов’язані із зубами (гризете олівці, ручки, губи, щоки, нігті, скрегіт або надмірне стискання зубів)?
Чи відчували Ви самовільні больові відчуття в зубах, які через деякий час проходили без звернення до лікаря-стоматолога?

Стосується тільки жінок:

Ви вагітні? (Якщо так, то вкажіть термін)
Строк вагітності
Чи годуєте Ви груддю?
Чи маєте розлади меноциклу, в т.ч. клімакс, менопауза?
Чи приймаєте Ви пероральні контрацептиви?
Протягом якого часу?

Алергологічний анамнез (згідно з Наказом МОЗ України від 30.12.2015 № 916). Чи скаржитеся Ви на:

Напади ядухи (задишка, спричинювана деякими захворюваннями серця або бронхів; астма)
Задишки чи тяжкого дихання
Задушливого кашлю
Періодичні хрипи (свисти), які чути на відстані
Часту чи постійну закладеність носа
Виділення з носа без простуди
Висипи на шкірі
Почервоніння шкіри
Набряки шкіри
Відчуття свербежу шкіри
Болі у животі
Нудота
Алергічний дерматит
Часті діареї
Втрата свідомості
Помітне різке зниження артеріального тиску
Затруднення дихання (якщо так - в який період виникають скарги?)

Чи скаржитеся Ви на:

Свербіння та / або почервоніння очей
Свербіння та / або почервоніння повік
Свербіння та / або почервоніння носа

Усі вищенаведені скарги виникають після:

Застосування ЛЗ (лікарських засобів)
Харчових продуктів
Побутової хімії
Контакту з різними речовинами на виробництві
інші речовини

У Вас раніше були виявлені:

Бронхіальна астма
Алергічний риніт
Небезпечні реакції на укуси комах

Непереносимість харчових продуктів:

Чи існують харчові продукти, харчові домішки, які Ви не переносите?

Інші скарги:

Опишіть скарги, якщо вони є: (необов'язково)